FAMILY OR INDIVIDUAL WELLBEING MICRO-GRANT FORM Please enable JavaScript in your browser to complete this form.PROGRAM INFORMATION - INFORMACIÓN DEL PROGRAMAWhat is the well-being opportunity? ¿Como se llama el oportunidad bienestar?How do you think this opportunity will help you? ¿Cómo crees que te ayudará esta oportunidad?Total cost of program (dollar amount) El costo total de programa (en dolares)Amount of scholarship requested (dollars) Cantidad de “micro-grant” solicitada (en dolares) HOUSEHOLD INFORMATION - INFORMACIÓN DEL HOGAR How many adults live in your household? ¿Cuántos adultos viven en tu casa?How many children live in your household? ¿Cuántos niños viven en tu casa?Zip Code? ¿Código Postal? 59716597305972959720597145971859715597175977159772Do you or your family qualify for additional financial assistance programs? (check all that apply) ¿Califica usted o su familia para programas de asistencia financiera adicionales? (marque todo lo que corresponda) SNAP TANFWICMT MedicaidSchool Meals Comidas Gratis en la escuelaAnnual Income for household (please give your best estimate including unemployment benefits, alimony, child support, investments, rental property income, etc.) Ingresos anuales de casa (proporcione su mejor estimación, incluidos los beneficios de desempleo, pensión alimenticia, manutención infantil, inversiones, ingresos de propiedad de alquiler, etc.)Please give a short description of your household. (two parents in one household, parents in separate households and co-parenting, parents in separate households, one with sole custody, etc.) Proporcione una breve descripción de su hogar. (dos padres en un hogar, padres en hogares separados y co-paternidad, padres en hogares separados, uno con custodia exclusiva, etc.)Did you suffer an economic upset in the past 12 months? ¿Sufrió algún revés económico en los últimos 12 meses?Is there any additional information that will be helpful in determining your family's eligibility? ¿Existe alguna información adicional que sea útil para para determinar la elegibilidad de su familia? (copy)Do you live in Big Sky?/ ¿Vives en Big Sky? (Yes or No)Yes / SíNoINFORMATION - INFORMACIÓNName (first name and family name) / Nombre (nombre y apellido) *FirstLastAge at Start of Program / Edad del niño cuando comienza el programaGender / Sexomale niñofemale niñaprefer not to answer prefiero no responderAre there any special needs to consider? / ¿Tiene su hijo alguna necesidad especial?SURVEY & SIGNATURE – ENCUESTA & FIRMA How did you hear about WIA's Micro-Grants? ¿Cómo se enteró de las “micro-grants” de WIA?I understand that all of the above information is true and correct and that all income is represented. I understand that this information is being given for receipt of the WIA’s Financial Assistance Program and that WIA staff may verify the information on the application. I understand that deliberate misrepresentation of the information will disqualify me immediately from this program. / Entiendo que toda la información anterior es verdadera y correcta y que todos los ingresos están representados. Entiendo que esta información se proporciona para recibir el Programa de Asistencia Financiera de WIA y que el personal de WIA puede verificar la información en la solicitud. Entiendo que la tergiversación deliberada de la información me descalificará inmediatamente de este programa.I understand / Entiniendo.Email Address Correo de electronico *Phone Number Número de teléfonoPlease enter your full name to digitally sign this application: / Ingrese su nombre completo para firmar digitalmente esta solicitud:Date / TimeDateTimeSubmit
