Wellbeing and Enrichment Scholarship Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Applicant Information- Información sobre el solicitante.Name of student/ Nombre del estudiant(e) *FirstLastStudent’s Age at start of program / Edad del niño cuando comienza el programaStudent’s Gender / Sexomale niñofemale niñaprefer not to answer prefiero no responderEmail Address / Correo de electronico *Phone Number / Número de teléfonoHow did you hear about WIA’s wellbeing scholarship? / ¿Cómo se enteró de la beca de bienestar de WIA?PROGRAM INFORMATION - INFORMACIÓN DEL PROGRAMA (copy)What is the wellbeing opportunity? / ¿Cuál es la oportunidad de bienestar?What do you think you will gain or learn from this opportunity? / ¿Qué crees que ganarás o aprenderás de esta oportunidad?Total cost of program (dollar amount) / El costo total de programa (en dolares)Amount of scholarship requested (dollars) / Cantidad de “micro-grant” solicitada (en dolares) If the recipient is under 18 who is responsible for funding this opportunity? / Si el destinatario es menor de 18 años, ¿quién es responsable de financiar esta oportunidad?Not Applicable / No aplicaParent / Padre o MadreChild / Niño o NiñaOther / OttoExplain if "Other" is chosen / Explique si se elige "Otro"Are you fundraising for this project/program from any other sources? / ¿Está recaudando fondos para este proyecto/programa de alguna otra fuente?NoYes / SíExplain if "Yes is chosen / Explique si se elige "Sí"HOUSEHOLD INFORMATION - INFORMACIÓN DEL HOGAR How many adults live in your household? / ¿Cuántos adultos viven en tu casa?How many children live in your household? / ¿Cuántos niños viven en tu casa?Please give a short description of your household. (two parents in one household, parents in separate households and co-parenting, parents in separate households, one with sole custody, etc.) / Proporcione una breve descripción de su hogar. (dos padres en un hogar, padres en hogares separados y co-paternidad, padres en hogares separados, uno con custodia exclusiva, etc.)Do you live in Big Sky?/ ¿Vives en Big Sky? (Yes or No)Yes / SíNo / NoZip Code? / ¿Código Postal? 59716597305972959720597145971859715597175977159772Annual Income for household (please give your best estimate including unemployment benefits, alimony, child support, investments, rental property income, etc.) / Ingresos anuales de casa (proporcione su mejor estimación, incluidos los beneficios de desempleo, pensión alimenticia, manutención infantil, inversiones, ingresos de propiedad de alquiler, etc.)What is your job title? / ¿Cuál es su profesión?Who is your employer? / ¿ Quien es tu empleador?Do you or your family qualify for additional financial assistance programs? (check all that apply) ¿Califica usted o su familia para programas de asistencia financiera adicionales? (marque todo lo que corresponda) SNAP TANFWIFMT MedicaidSchool Meals / Comidas Gratis en la escuelaHave there been any changes to your finances in the last 12 months that impact your ability to pay/afford this type of opportunity? / ¿Ha habido cambios en sus finanzas en los últimos 12 meses que afecten su capacidad de pago/pagar este tipo de oportunidad?Is there any additional information that will be helpful in determining your family's eligibility? / ¿Existe alguna información adicional que sea útil para para determinar la elegibilidad de su familia?SURVEY & SIGNATURE – ENCUESTA & FIRMA What do WIA scholarships mean to you and/or your family? / ¿Qué significan las becas WIA para usted y/o su familia?I give permission for my anonymous quote to be used in media releases, written information, website postings, or brochures used to promote the work of WIA. / Doy permiso para que mi cita anónima se use en comunicados de prensa, información escrita, publicaciones en sitios web o folletos para promover el trabajo de WIA.Yes/ SíNoI acknowledge that WIA only has a set amount of funding to distribute and rarely issues full scholarship amounts. / Reconozco que WIA solo tiene una cantidad fija de fondos para distribuir y rara vez emite cantidades completas de becas.I understand / Entiniendo.I understand that all of the above information is true and correct and that all income is represented. I understand that this information is being given for receipt of the WIA’s Financial Assistance Program and that WIA staff may verify the information on the application. I understand that deliberate misrepresentation of the information will disqualify me immediately from this program. Entiendo que toda la información anterior es verdadera y correcta y que todos los ingresos están representados. Entiendo que esta información se proporciona para recibir el Programa de Asistencia Financiera de WIA y que el personal de WIA puede verificar la información en la solicitud. Entiendo que la tergiversación deliberada de la información me descalificará inmediatamente de este programa. I understand / Entiniendo.I understand that if I am awarded a WIA wellbeing scholarship I will be asked to complete a survey at a later date regarding the impact of the scholarship.I understand / Entiniendo.Please enter your full name to digitally sign this application: / Ingrese su nombre completo para firmar digitalmente esta solicitud:Date / TimeDateTimeSubmit
